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APS
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La sindrome da anticorpi antifosfolipidiLa sindrome da anticorpi antifosfolipidi (antiphospholipid syndrome - APS) o sindrome di Hughes è una malattia caratterizzata da episodi di trombosi e/o aborti ricorrenti che si realizzano in soggetti che presentano anticorpi antifosfolipidi (aPL) in circolo. Gli aPL rappresentano un gruppo eterogeneo di autoanticorpi diretti contro la cardiolipina, altri fosfolipidi a carica negativa, proteine leganti i fosfolipidi quali la b2glicoproteina I (b2 GPI). L'aumentata tendenza alla coagulazione associata alla presenza di anticorpi antifosfolipidi (aPL) nel sangue può favorire la comparsa di trombosi in ogni distretto del corpo, sia a carico delle vene che delle arterie di grande, medio e piccolo calibro.
La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è stata descritta per la prima volta nel 1983 dal Prof. Graham Hughes di Londra e può decorrere isolatamente (APS primaria) oppure associata ad altre malattie autoimmuni, soprattutto il lupus eritematoso sistemico (LES) (APS secondaria).
Gli anticorpi aPL si possono trovare in circolo in soggetti di qualunque etnia ed a qualunque età. Le femmine sono colpite dalla sindrome più dei maschi (rapporto 5:1) soprattutto durante la II e III decade di vita.
L'APS è considerata una malattia autoimmune sistemica in quanto può colpire numerosi organi e apparati. Le manifestazioni cliniche comprendono infatti segni e sintomi ulteriori rispetto alle trombosi ed alla patologia gravidica.
A seconda dei distretti colpiti dall'evento trombotico la sindrome può presentarsi come condizione clinica lieve o più severa. In un esteso studio multicentrico su 1000 pazienti europei il 53% presentava la forma primaria ed il 36% quella secondaria a LES. La manifestazione clinica più comune all'esordio era la trombosi venosa profonda (31,7%), seguita dalla piastrinopenia (21,9%), dalla livedo reticularis (20,4%) e dall'ictus ischemico (13,1%). L'ischemia cerebrale è la più comune manifestazione di trombosi arteriosa in corso di APS.
Molto frequente è la piastrinopenia, in genere non grave, più rara l'anemia emolitica autoimmune. A livello cutaneo si può osservare la livedo reticularis con il caratteristico reticolo di colore viola-rosso-blu localizzata agli arti ed al tronco. La cute può essere coinvolta anche con lesioni ulcerative, gangrena digitale e lesioni sottoungueali.
Tra i disturbi cardiovascolari vanno ricordati l'infarto del miocardio e le vegetazioni a carico delle valvole cardiache. L'impegno renale, dovuto a trombosi dei piccoli vasi del rene, può determinare ipertensione arteriosa, proteinuria, fino all'insufficienza renale cronica.
Numerose manifestazioni neurologicche possono essere osservare in associazione con gli aPL quali ischemia cerebrale transitoria (TIA), ictus, emicrania, mielite traversa, epilessia, disturbi di memoria e di concentrazione, etc.
La patologia gravidica si può manifestare sia precocemente (aborti ricorrenti durate il primo trimestre di gravidanza) che tardivamente (morte fetale, parti pretermine).
Gli anticorpi antifosfolipidi sono un gruppo di autoanticorpi che hanno come bersaglio molecole espresse dalle cellule del nostro organismo.
Gli anticorpi che vengono ricercati nella pratica clinica sono: - anticorpi anti-cardiolipina (aCL)
- Lupus Anticoagulant (LAC)
- anticorpi anti-beta2 glicoproteina I (anti-b2GPI)
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Tra gli esami deve essere incluso sempre anche un emocromo, per la valutazione della conta piastrinica. Infine, è opportuno ricercare altri autoanticorpi tra cui anticorpi anti-nucleo (ANA), anticorpi anti-DNA, anticorpi anti-ENA per valutare l'eventuale presenza di un'altra patologia autoimmune.
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Sono stati definiti dei criteri classificativi per l'APS che considerano manifestazioni cliniche ed anomalie di laboratorio; la diagnosi di APS è giustificata quando siano presenti almeno un criterio clinico ed uno di laboratorio così come riportati di seguito. | Criteri per la classificazione della Sindrome da antifosfolipidi* | | Criteri clinici | - Trombosi (uno o più episodi di trombosi arteriose, venose o dei piccoli vasi, localizzate in qualunque organo o tessuto)
- Patologia Gravidica:
- una o piu morti morti fetali (a partire dalla 10a settimana di gestazione)
- uno o più parti prematuri (di un neonato morfologicamente normale, prima della 34a settimana di gestazione)
- tre o più aborti consecutivi (entro la 10a settimana di gestazione)
| | Criteri di Laboratorio | - Lupus Anticoagulant (LAC)
- Anticorpi anticardiolpina (aCL)
- Anticorpi anti-b2GPI
| | I test devono risultare positivi in 2 o più occasioni a distanza di almeno 12 settimane. | La diagnosi di APS deve essere sospettata in presenza di uno criteri clinici sopra elencati. Nel caso delle trombosi altre malattie devono essere escluse con l'aiuto di esami del sangue che studiano la coagulazione (screening trombofilico). La presenza dei suddetti anticorpi deve però essere confermata in almeno due occasioni, dal momento che una positività transitoria degli anticorpi antifosfolipidi si osserva anche in altre condizioni (malattie infettive, assunzione di alcuni farmaci, altro).
| | * Miyakis S et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006;3:1-12. | | - TERAPIA | Contrariamente alle altre malattie autoimmuni l'APS non viene generalmente trattata con cortisonici e terapie immunosoppressive ma con gli anticoagulanti.
| | - Trattamento della trombosi acuta | In caso di evento trombotico acuto i pazienti con APS devono essere sottoposti alla medesima terapia che riceve qualunque paziente affetto da trombosi di altra natura. Pertanto, il trattamento prevede una prima fase di anticoagulazione con eparina subito seguita dagli anticoagulanti orali (Coumadin o Sintrom). | | - Prevenzione delle recidive di trombosi | L'APS è caratterizzata da un elevato rischio di ricorrenza degli eventi trombotici. Quindi, in seguito ad un primo episodio i pazienti vengono in genere sottoposti a terapia anticoagulante orale a lungo termine. Durante la terapia il paziente deve periodicamente eseguire un test di laboratorio (INR) che permette di valutare se la dose del farmaco è adeguata a mantenere uno stato di anti-coagulazione ottimale. In genere i farmaci anticoagulanti orali vengono preferiti all'eparina poichè questa può essere somministrata unicamente come iniezione sottocutanea quotidiana ed espone il soggetto trattato a lungo termine al rischio di osteoporosi.
| | - Prevenzione primaria in soggetti senza precedenti episodi trombotici | Nel caso in cui il soggetto presenti soltanto una persistente positività per aCL, LAC o anti-b2GPI, pur in assenza di chiare linee-guida, può essere indicata la profilassi primaria con antiaggreganti come l'aspirina a basse dosi, soprattutto in soggetti che presentino alti livelli di anticorpi nel sangue o una concomitante malattia autoimmune sistemica come il LES. Inoltre andranno eliminati o corretti tutti gli altri fattori di rischio cardiovascolare come ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, fumo di sigaretta, sovrappeso, terapia ormonale (contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva).
In caso di immobilità prolungata come in occasione di interventi chirurgici, i soggetti asintomatici andrebbero trattati, in via preventiva, con eparina a basso peso molecolare.
| | - Prevenzione dell'aborto | L'APS è considerata la condizione associata ad aborti ricorrenti più facilmente trattabile. Attualmente la percentuale di gravidanze portate avanti con successo è cresciuta dal 15% al 75%. Questo grazie ad un attento e frequente monitoraggio ostetrico e al trattamento con eparina a basso peso molecolare associata all'aspirina a basse dosi (antiaggreganti). La terapia con eparina dovrà essere proseguita nel periodo post-partum (6 settimane dopo il parto). Gli anticoagulanti orali, invece, non vengono utilizzati in gravidanza poiché attraversano la placenta e possono essere dannosi per il feto. Le donne con APS che sono in trattamento con anticoagulanti orali, quindi, dovranno passare all'eparina prima del concepimento o appena il test di gravidanza risulti positivo. Per le donne positive per aPL che non abbiano mai avuto patologia ostetrica la prevenzione dell'aborto è più controversa ed andrà valutata per ciascun singolo caso. |
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